Αναπτυξιακή Και Νοητική Καθηστέρηση : Ορισμός – Επίπτωση – Ταξινόμηση
ΟΡΙΣΜΟΣ
Η Νοητική καθυστέρηση(ή Πνευματική καθυστέρηση) αποτελεί την πιο πολυμελετημένη, αλλά και ταυτόχρονα την πιο πολύπαθη διαταραχή. Πρόκειται για την πιο ανομοιογενή ομάδα ως προς την αιτιολογία, το δείκτη νοημοσύνης, την κοινωνική προσαρμογή, την ύπαρξη και άλλων συνοδών προβλημάτων κ.ο.κ. Η ΝοητικήΥστέρηση (ως υστέρηση ή ανεπάρκεια ή περιορισμένη λειτουργικότητα) αν και εμφανίζεται ήδη από την αρχαία εποχή ως ένα πρόβλημα της ανθρωπότητας, εντούτοις αποτελεί μέχρι σήμερα -παρ’ όλη την επιστημονική πρόοδο- ένα σύγχρονο και σχεδόν άλυτο παιδαγωγικό πρόβλημα.
Εγχειρίδιο Αμερικάνικης Ένωσης Ψυχιάτρων
Τα διαγνωστικά κριτήρια για τη νοητική καθυστέρηση που χρησιμοποιεί το Εγχειρίδιο της Αμερικάνικης Ένωσης Ψυχιάτρων είναι (DSM IV):
Σημαντικά κάτω από το μέσο όρο νοητική ικανότητα: ένα δείκτη νοημοσύνης περίπου στο 70 ή πιο κάτω σε ένα παρεχόμενο ατομικό τεστ του δείκτη νοημοσύνης (για τα βρέφη, μία κλινική κρίση μίας σημαντικά κάτω από το μέσο όρο νοητικής λειτουργίας). Η Πνευματική Καθυστέρηση (Π.Κ) αποτελεί χρόνια αναπτυξιακή διαταραχή της λειτουργίας του εγκεφάλου η οποία προκαλεί μόνιμη και σοβαρή μείωση των νοητικών ικανοτήτων σε επίπεδα σημαντικά χαμηλότερα του μέσου όρου που διεθνώς ορίζονται ως νοητικό πηλίκο χαμηλότερο των 70 μονάδων.
Συντρέχουσες δυσλειτουργίες ή αναπηρίες στην παρούσα προσαρμοστική ικανότητα (π.χ. η αποτελεσματικότητα ενός ατόμου στο να πετυχαίνει τα στάνταρ, που απαιτούνται για την ηλικία του/ της από την πολιτισμική ομάδα του/ της) σε τουλάχιστον δύο από τις ακόλουθες περιοχές: επικοινωνία, αυτοεξυπηρέτηση, ζωή μέσα στο σπίτι, κοινωνικές/ διαπροσωπικές δεξιότητες, χρήση των κοινοτικών πόρων, αυτό-καθοδήγηση, λειτουργικές ακαδημαϊκές δεξιότητες, εργασία, ψυχαγωγία, υγεία και ασφάλεια.
Η ηλικία έναρξης είναι πριν από τα 18 χρόνια.
Αμερικάνικος Σύνδεσμος Νοητικής Καθυστέρησης
Ένας ορισμός που έχει γίνει ευρύτερα αποδεκτός είναι ο ορισμός του Αμερικάνικου Συνδέσμου Νοητικής Καθυστέρησης (American Association on Mental Retardation, 1983):
H νοητική καθυστέρηση αναφέρεται ως μία σημαντικά κάτω από το μέσο όρο γενική νοητική λειτουργία, που συνοδεύεται από ανεπάρκειες στην προσαρμοστική συμπεριφορά (αυτοεξυπηρέτηση, ζωή μέσα στο σπίτι, κοινωνικές δεξιότητες, αυτό-καθοδήγηση, λειτουργικές ακαδημαϊκές δεξιότητες, ψυχαγωγία, υγεία-ασφάλεια, χρήση κοινοτικών υπηρεσιών/ πόρων, εργασία, επικοινωνία) και εκδηλώνεται κατά τη διάρκεια της αναπτυξιακής περιόδου.
Για την πληρέστερη κατανόηση του ορισμού καλό είναι να επεξηγήσουμε κάποιους όρους:
α. Νοητική λειτουργία (νοητική ικανότητα): Υποδηλώνει τη γενική νοημοσύνη, όπως αυτή αξιολογείται από τις συνηθισμένες νοομετρικές κλίμακες (κλίμακα Binet, κλίμακα WISC, κ.α.).
β. κάτω από το μέσο όρο: Σημαίνει ότι το διανοητικό πηλίκο που παρουσιάζει το άτομο σε ένα σταθμισμένο τεστ νοημοσύνης είναι περίπου ίσο ή μικρότερο από το 70 (δηλ. δύο αποκλίσεις μικρότερο από το μέσο όρο, που είναι το 100).
γ. Ανεπάρκεια προσαρμοστικής συμπεριφοράς: Αναφέρεται στην αδυναμία του ατόμου να ανταποκριθεί στις απαιτήσεις του περιβάλλοντός του (φυσικού και κοινωνικού), ανάλογα με την ηλικία του. Η μειονεκτική προσαρμοστική συμπεριφορά αντανακλάται κυρίως στο ρυθμό ωρίμανσης, στη μάθηση και στην κοινωνική προσαρμογή.
Ο ρυθμός ωρίμανσης αφορά στην ανάπτυξη βασικών δεξιοτήτων αυτοεξυπηρέτησης στα πρώτα χρόνια ζωής του ατόμου: στήριξη κεφαλιού, ομιλία, βάδισμα κ.λ.π. Επομένως, η καθυστέρηση στο ρυθμό ανάπτυξης κάποιων από τις δεξιότητες αυτές είναι σημαντικό κριτήριο για τη διάγνωση της νοητικής υστέρησης.
Επίσης και η Σταυρακάκη (1988) τονίζει ότι είναι πολύ δύσκολο να υπάρξει μια γενική συμφωνία για το τι ακριβώς σημαίνει η διαγνωστική κατηγορία νοητική καθυστέρηση. Στη γενική σύγχυση συμβάλλει και το γεγονός της χρήσης πολλών διαφορετικών όρων ως συνώνυμων της νοητικής καθυστέρησης. Οι όροι αυτοί είναι νοητική ανεπάρκεια, νοητική μειονεξία, ολιγοφρένεια, εξελικτική μειονεξία, εξελικτική καθυστέρηση και νοητική αναπηρία (mental disability).
Υπάρχει προβληματισμός για τον τρόπο συγκρότησης των θεωριών (και θεωρήσεων) γύρω από την νοητική καθυστέρηση. Το βασικό ερώτημα για τη «φύση της νοητικής της καθυστέρησης» ή άλλως διατυπωμένο τι «είναι νοητική καθυστέρηση» δεν επιδέχεται μέχρι σήμερα άμεση και μονοσήμαντη απάντηση και οι επιστημονικές προσεγγίσεις εδράζονται κατά κύριο λόγο στην «ψυχομετρική εκτίμηση» δυο «μεταβλητών»: της «νοημοσύνης» και της «(προσαρμοστικής) συμπεριφοράς».
ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΚΑΙ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΝΟΗΤΙΚΗΣ ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΣΗΣ-ΒΑΣΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ
Υπολογίζεται ότι 1-3% του γενικού πληθυσμού εμφανίζει κάποια μορφή ΝΚ. Αυτό σημαίνει ότι 6,2 με 7,5 εκατομμύρια άνθρωποι σε όλο τον κόσμο εμφανίζουν ΝΚ , ενώ 1 στις 10 οικογένειες στην Αμερική αντιμετωπίζουν άμεσα το πρόβλημα της ΝΚ.
Η νοητική υστέρηση προσβάλλει περίπου το 1% του γενικού πληθυσμού. ( Peterson & Gillbery, 1996)
Το ποσοστό των νοητικών καθυστερήσεων βάσει διεθνών μετρήσεων υπολογίζεται σε 30-35/1000. Από αυτό η σοβαρού βαθμού νοητική καθυστέρηση υπολογίζεται σε 3,5/1000, δηλαδή στην Ελλάδα υπάρχουν περίπου 31.500 άτομα με σοβαρή καθυστέρηση. Από αυτά περίπου 2/1000 αντιμετωπίζονται από παιδιατρικούς, εκπαιδευτικούς, κοινωνικούς και άλλους φορείς ενώ τα υπόλοιπα, δηλαδή το 1,5/1000 περίπου, απαιτούν πιο ειδική μέριμνα. Το προσδόκιμο ζωής είναι αντιστρόφως ανάλογο με το βαθμό βαρύτητας της Ν.Κ. και υπάρχει υπόστρωμα διαταραχών και ασθενειών.
Τα άρρενα άτομα είναι αυτά που προσβάλλονται συχνότερα. Η αντιστοιχία μεταξύ αγοριών/κοριτσιών είναι 1,5/1. Αυτό θα μπορούσε να εξηγηθεί με πολλούς λόγους: Οι άντρες φαίνεται να είναι πιο ευάλωτοι σε εξωτερικούς παράγοντες που μπορούν να βλάψουν το κεντρικό νευρικό σύστημα και να προκαλέσουν νοητική υστέρηση. Έρευνες δείχνουν ότι συγγενείς ανωμαλίες, όπως προωρότητα, νεογνικός θάνατος και θνησιγενείς τοκετοί εμφανίζονται πιο συχνά στα αγόρια .΄Ενας άλλος σημαντικός παράγοντας είναι ότι τα αγόρια εκφράζουν με πιο επιθετικό τρόπο τα συναισθήματα ματαίωσης που μπορεί να βιώσουν και επομένως είναι πιο εύκολο να υποπέσουν στην αντίληψη των ειδικών και να παραπεμφθούν για ψυχοδιαγνωστική εξέταση.
Η νοητική υστέρηση σχετίζεται άμεσα και με το κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο. Το ποσοστό των ατόμων με ελαφρά κυρίως καθυστέρηση είναι υψηλότερο στις κατώτερες κοινωνικές τάξεις. Στα χαμηλά κοινωνικο-οικονομικά στρώματα στις περισσότερες περιπτώσεις δεν υπάρχουν ισχυρά κίνητρα για μια καλή επίδοση στα σταθμισμένα τεστ νοημοσύνης και τα ερεθίσματα για μάθηση είναι φτωχά, με αποτέλεσμα το άτομο να δίνει βαθμολογίες που εμπίπτουν στην περιοχή της ελαφράς νοητικής υστέρησης .
Η πιο διαδεδομένη μορφή ταξινόμησης της νοητικής καθυστέρησης είναι αυτή που χρησιμοποιεί το δείκτη νοημοσύνης(I.Q). Δεδομένου ότι αφενός ο δείκτης νοημοσύνης αποτελεί ένα μόνο χαρακτηριστικό του ατόμου, αφετέρου από μόνος του δε βοηθάει το εκπαιδευτικό έργο, χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή στην ερμηνεία του για τις ικανότητες των νοητικά καθυστερημένων ατόμων. Παρόλα αυτά αποτελεί έναν τρόπο για μια προσπάθεια κατηγοριοποίησης του ανομοιογενούς αυτού πληθυσμού. (Zeldin Ari, Kao Amy,Mental Retardation,13.07.2012,Medscape, Πολυχρονοπούλου Σ.,2001)
Η ταξινόμηση με βάση τον βαθμό βαρύτητας της Νοητικής Υστέρησης περιλαμβάνει τέσσερις κατηγορίες : ελαφρά, μέτρια και βαριά και βαρύτατη (βαθιά) νοητική υστέρηση
ΒΑΘΜΟΣ |
ΔΙΑΝΟΗΤΙΚΟ ΠΗΛΙΚΟ |
| α. Ελαφρά | 50-55 μέχρι 70 |
| β. Μέτρια | 35-40 μέχρι 50-55 |
| γ. Σοβαρή | 20-25 μέχρι 35-40 |
| δ. Βαρύτατη (βαθιά) | Κάτω των 20-25 |
ΕΙΔΟΣ Ν.Κ %Ν.Κ ΙQ Συχνότητα σε πληθυσμό
α. Ελαφρά N.K 85% ΙQ. 50-55 έως 70 0.9-2.7%
β. Μέτρια N.K 10% ΙQ 35-40 έως 50-55 0.3-0.4%
γ. Σοβαρή N.K 4% ΙQ. 20-25 έως 35-40 0.04-0.05%
δ. Βαριά N.K 1% ΙQ κάτω από 20-25 0.01%
ε. Απροσδιόριστη νοητική καθυστέρηση όταν υπάρχει ισχυρή υπόθεση για ύπαρξη νοητικής καθυστέρησης, αλλά η νοημοσύνη του ατόμου δε μπορεί να μετρηθεί με τα σταθμισμένα τεστ.
Την τελευταία δεκαετία η Αμερικανική Ακαδημία Πνευματικής Καθυστέρησης προέβη σε αναθεώρηση των βασικών κριτηρίων και αρχών αντιμετώπισης του προβλήματος της ΝΚ , ιδιαίτερα στην Παιδική Ηλικία.
Τα βασικά σημεία των αναθεωρημένων οδηγιών της Αμερικανική Ακαδημία Πνευματικής Καθυστέρησης συνοψίζονται στα ακόλουθα 5 (πέντε) :
1)Η διάγνωση της ΝΚ δεν πρέπει να τίθεται σε παιδιά ηλικίας μικρότερης των 3 χρόνων.
Έχει πλέον αποδειχθεί από πολλές νευροφυσιολογικές μελέτες ότι τόσο η δομική όσο και η λειτουργική ωρίμανση του εγκεφάλου δεν ολοκληρώνεται ενδομήτρια , αλλά συνεχίζεται με έντονο ρυθμό τα πρώτα χρόνια της ζωής .Κατά συνέπεια πολλές γνωστικές ικανότητες είναι δυνατό ,έστω και καθυστερημένα ,να αναδυθούν μέσα σ΄αυτό το διάστημα.
Γιαυτό δεν πρέπει να βάζουμε τη διάγνωση της ΝΚ , πριν τον 3ο χρόνο της ζωής .
2)Η μέτρηση συμβατικού δείκτη νοημοσύνης( IQ ) είναι αξιόπιστη και έχει προγνωστική αξία , μετά την ηλικία των 7-8 χρόνων.
Μέχρι τότε η νοημοσύνη πρέπει να εκφράζεται με αναπτυξιακές ηλικίες και αναπτυξιακά πηλίκα ( DQ).
Το αναπτυξιακό πηλίκο ( DQ) δεν είναι ταυτόσημο με το νοητικό πηλίκο ή δείκτη νοημοσύνης ,το γνωστό μας (IQ ).
Διαφέρει και ως προς το είδος των δεξιοτήτων που ελέγχει και ως προς τον τρόπο του υπολογισμού του . Έχει συνεπώς διαφορετική προγνωστική σημασία και αξία.
Ειδικότερα, το αναπτυξιακό πηλίκο ελέγχει τις έμφυτες γνωστικές ικανότητες σε όλους τους τομείς ανάπτυξης. Το νοητικό πηλίκο ή δείκτης νοημοσύνης ( IQ ), ελέγχει επιλεκτικά επίκτητες γνωστικές ικανότητες με βάση προβαθμολογημένο πρότυπο ερωτήσεων και απαντήσεων που έχουν σταθμισθεί σε πληθυσμό ανάλογης ηλικίας που συμβατικά θεωρείται φυσιολογικός .
3)Κανένα παιδί δεν πρέπει να χαρακτηρίζεται ότι πάσχει από Πνευματική Καθυστέρηση ,εάν δεν έχουν γίνει τουλάχιστον 2 αξιολογήσεις των αναπτυξιακών και νοητικών του ικανοτήτων με μεσοδιάστημα 3- 6 μηνών που να έχουν και οι δύο δείξει νοητικά πηλίκα χαμηλότερα από 70.
4)Η διαδικασία εκτίμησης της Π.Κ. πρέπει να περιλαμβάνει τρία στάδια ελέγχου που θεωρούνται αναγκαία για τον καθορισμό των θεραπευτικών στόχων.
Τ ο 1ο ΣΤΑΔΙΟ. Είναι το διαγνωστικό. Περιλαμβάνει τη λήψη Αναπτυξιακού Ιστορικού, τη Φυσική και Νευρολογική εξέταση και τον υπολογισμό της Αναπτυξιακής ηλικίας του παιδιού. Στόχος της είναι ο προγραμματισμός ενδεχόμενου εργαστηριακού ελέγχου προκειμένου να βρεθεί το αίτιο που προκαλεί τη ΝΚ. και να ενημερωθούν οι γονείς .
Το 2ο ΣΤΑΔΙΟ. Είναι το στάδιο της Λειτουργικής Αναπτυξιακής Εκτίμησης (ΛΑΕ). Η ΛΑΕ είναι η διαδικασία ανάλυσης και λεπτομερούς αξιολόγησης των δυνατοτήτων του παιδιού στους βασικούς αναπτυξιακούς τομείς .
Το 3ο ΣΤΑΔΙΟ. Είναι το στάδιο του συντονισμού της ομάδας των θεραπευτών που θα αναλάβουν την εκπαίδευση του παιδιού και την υποστήριξη της οικογένειας. Οι θεραπευτές θα πρέπει να συνεργάζονται μεταξύ τους και να συντονίζονται από ειδικού γιατρούς.
Επόμενο κριτήριο (το 5ο ) είναι ότι
5)Η θεραπευτική παρέμβαση σε άτομα με ΝΚ δεν αποσκοπεί στην Αποκατάσταση της νοητικής μειονεξίας , αλλά στην εξασφάλιση της Αυτονομίας.
Άρθρο του Γεωργίου – Ζαχαρία Ζαντόπουλου, 17-03-2015
Παιδίατρος – Διδάκτωρ Παν.Αθηνών
